侵袭性真菌感染与糖尿病

真菌是生物界中很大的一个类群，是数量庞大的真核细胞类生物，主要以寄生或腐生方式生存。人类生存的环境中，约有多种真菌可侵入人体导致真菌性疾病，这些致病菌多为条件致病性真菌。当真菌侵入人体时，人体的免疫防御系统与真菌相互作用，若机体自身免疫力下降、真菌释放的毒力强或数量多，能战胜宿主的各种防御机制时，最终会导致真菌感染。

侵袭性真菌感染（invasivefungalinfection，IFI），又称系统性真菌病或深部真菌感染，是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。

由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，内环境代谢紊乱，导致白细胞趋化、黏附能力下降，引起白细胞杀菌能力降低，致使机体免疫功能下降，容易出现多脏器感染，且随着患者住院时间延长、侵入性操作增多、广谱抗生素的大量应用，其侵袭性真菌感染发病率也在逐年增多，感染部位以下呼吸道最为常见，其次为泌尿系统感染、胃肠道感染和中枢神经系统感染。

侵袭性肺部真菌感染是指真菌侵入人体后，引起的肺部-支气管真菌感染，即真菌感染引起肺组织、气道黏膜产生炎症和肺部炎症肉芽肿，感染严重者可能会导致肺部出现坏死或通过血行播散转移到宿主其他部位。根据国内外大量研究表明，糖尿病血糖控制欠佳患者继发真菌感染的发病率比非糖尿病患者真菌感染的发病率高3~4倍，肺部感染念珠菌的患者病死率可达到30%~40%，肺部感染曲霉菌患者的病死率高达50%~%，而患有真菌血症的患者直接死于真菌感染或基础疾病可达50%以上。糖尿病合并侵袭性肺部真菌感染临床起病隐匿，早期常被并存疾病症状所掩盖，临床症状多以发热、咳嗽、咳痰、气促为主，其影像学表现较复杂，主要以不规则斑片影、结节影等不典型特征常见，到晚期较难控制，容易引起患者死亡。

泌尿系统为侵袭性真菌感染患者另一主要感染部位。真菌引起泌尿系统感染主要有两种途径，一种为全身性真菌感染经血流侵及泌尿系统，另一种为肠道、生殖道的真菌感染侵及泌尿系统。糖尿病合并泌尿系统真菌感染的临床类型主要为肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管梗阻和肾乳头坏死，临床症状以发热、尿路刺激征、肾区叩击痛为主，无明显特异性。但糖尿病患者常易合并其它部位感染，使泌尿系感染表现被掩盖，导致其临床表现往往不典型，因此，主动送检尿培养，早期得到诊断显得尤为重要。

消化系统真菌感染以念珠菌属最常见，是食管、胃及十二指肠黏膜炎症的致病因素之一。消化道真菌感染在免疫力正常的病人中很少见，当免疫力低下时，寄生于消化道的真菌侵入消化道黏膜引起溃疡性伪膜炎；也可经全身血流感染消化系统。糖尿病患者免疫功能低下，合并消化道真菌感染机会较一般人群高。内镜和细胞学检查是较敏感和特异的诊断方法。

毛霉菌病又称接合菌病、藻菌病，是毛霉目真菌引起的一类条件致病性真菌病。正常宿主通过巨噬细胞吞噬作用和氧化杀伤机制杀死真菌孢子抵抗毛霉菌，而糖尿病患者往往因巨噬细胞功能降低，无法抑制被吞噬的真菌孢子发芽，从而导致疾病发生。

临床上根据病原菌侵犯机体的部位不同可分为多种类型，鼻窦是最常见的感染部位，鼻脑毛霉菌病约占所有病例的l/3~l/2，好发于未受控制的糖尿病和免疫抑制患者，可侵犯鼻腔、鼻窦、眼眶乃至颅内，典型临床表现为突发头痛、高热、黏膜坏死、眼部综合征，晚期可出现颅内高压和脑疝，严重威胁生命。

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1高血糖毒性

高糖状态下，血液渗透压增高，抑制了中性粒细胞的吞噬功能，使机体对感染的抵抗力降低；另外，高糖环境为真菌增殖提供了有利的生长环境，促进了真菌的生长繁殖，使糖尿病患者易继发真菌感染。

2免疫功能低下

免疫功能低下导致真菌在深部组织和器官传播。糖尿病宿主的免疫能力降低，易引发深部真菌感染，而真菌感染又使糖尿病加重，加剧糖尿病患者蛋白质、血脂、血糖代谢，引发代谢紊乱，严重者可能导致非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒等，二者相互影响，形成恶性循环。

3抗生素的不合理使用

由于抗生素的不合理使用，导致人体正常的微生物生态破坏，真菌得以定植并大量繁殖，引起感染。因此，真菌是感染始动的独立危险因素。

4侵入性操作

正常皮肤和黏膜屏障的破坏，使得先前群集的真菌入侵并引起感染。有文献报告，中心静脉置管、气管插管、呼吸机辅助通气、尿管长期留置、全肠外营养等侵入性操作是IFI的重要危险因素。完整的生理屏障可以阻止真菌的入侵，从而防止真菌感染，而侵入性操作破坏了正常的生理屏障，为真菌侵入繁殖创造条件。

5其他

糖皮质激素、免疫抑制剂、放化疗的长期使用致使机体免疫力下降。

由于侵袭性真菌感染发病率逐渐增高，多发生在危重患者，症状多不典型，早期诊断有一定难度，而且病死率高。因此，临床工作中应尽可能避免糖尿病患者发生侵袭性真菌感染，应在治疗原发疾病的基础上积极控制血糖，加强机体营养，增强免疫力，密切观察糖皮质激素和免疫抑制剂治疗患者的临床症状、体征及相关检查，尽量减少或避免侵入性操作，合理使用广谱抗菌药物，尽量选择窄谱抗生素，及时送检感染性标本进行微生物学相关的检查以便早期诊断、治疗和预防真菌感染。

总之，侵袭性真菌感染是较为严重的疾病，治疗较为棘手，严重感染的患者可能会有生命危险。合并侵袭性肺真菌感染的糖尿病患者应在治疗原发疾病的基础上积极控制血糖，合理应用抗生素，同时加强营养支持及免疫调节，根据真菌感染的种类有针对性地选择药物，达到理想的治疗效果。

问题答案稍后见留言

目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。

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《漫话糖尿病》《糖尿病生活百科》

作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院

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