膀胱癌的影像诊断及病例讨论

　

概述：

膀胱癌是泌尿系统最常见的癌瘤，约占所有恶性肿瘤的4%，在75岁以上男性死因中居第5位。膀胱癌（carcinomaofurinarybladder）多为移行细胞癌（占92%），少数为鳞状细胞癌和腺癌。40岁以上多见，高发年龄段50～60岁，好发于成年男性，男女比例约4：1。

临床主要表现为无痛性血尿，可伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。膀胱癌可发生于膀胱任何部位，以膀胱三角区及膀胱两侧壁多见。肿瘤较大或发生在膀胱颈部，可造成尿流阻塞，排尿困难，甚至出现尿潴留；可引起肾积水，出现腰酸、腰疼、发烧等。

其发病原因还不清楚，一般认为与经常接触致癌物如萘胺，联苯胺等有关，日常生活中常见的染料，橡胶，塑料制品，油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险，吸烟不仅仅对呼吸系统有害，还是会引起膀胱癌。另外，某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道结石，尿潴留等也可能会诱发膀胱癌。

影像表现

CT表现：

腹部CT平扫是常用的检查方法，膀胱癌的CT影像为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块，肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形。其形态的多样性是由肿瘤的生长方式决定的。肿瘤向壁外生长时，出现膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，如腹壁、盆腔、肠道、输尿管、精囊、前列腺及宫旁组织等，当出现转移灶时，常见盆腔或腹膜后淋巴结重大。淋巴结转移的指标是其直径1.5cm。以下是详细说明：

1.膀胱壁增厚、僵硬，扩张受限。充盈良好的膀胱，正常壁厚为1-3mm，壁厚如超过5mm则为异常。（见图1）

2.膀胱内外软组织肿物，表面不光整，呈结节状或菜花状，可单个或多个。膀胱内充盈的尿液与软组织密度的肿瘤形成良好的对比，易于病变的检出。（见图2、3）

3.肿瘤累及膀胱周围组织时，膀胱壁模糊，有条状及串珠状阴影自肿瘤向外延伸。膀胱壁和周围的脂肪对比明显，有清楚的分界，肿瘤外侵时，边界模糊，并压迫膀胱周围组织出现软组织密度影。部分病例变现为胖胖壁肿块并初血。（见图5）

膀胱癌累及邻近器官的CT表现：肿瘤累及精囊腺时膀胱精囊三角消失，并使精囊腺向后移位。累及前列腺时，使前列腺增大、变形，并与膀胱肿块相连。如肿瘤蔓延累及阴道或宫旁组织时，可使局部软组织增厚或形成不规则肿块。如肿瘤累及输尿管口可因梗阻造成输尿管及肾盂扩张积水。（见图6）累及盆壁时，闭孔内肌增厚，边界模糊不规则。位于膀胱前壁的肿瘤可向前蔓延累及前腹壁形成软组织肿块。

盆腔淋巴转移：根据CT诊断淋巴结转移的标准，盆腔淋巴结的直径大于15mm为阳性。CT扫描不能诊断正常大小但已有镜下转移的淋巴结。而直径大于15mm的淋巴结仍有部分为良性。此为诊断淋巴结的良恶性的限度，CT检出淋巴结转移的精确度为73%-77%。

其它影像表现：

MRI：形态学表现与CT上表现近似，自膀胱壁上突向腔内的软组织肿块或膀胱壁的不规则增厚僵直，T1WI肿瘤与膀胱壁均呈等信号，T2WI肿瘤信号略高于膀胱壁信号。

USG：膀胱壁不规则增厚并有结节或菜花状中等回声团块突向腔内，有时表面可见弧形或片状强回声光团和声影。

X线：KUB一般无阳性发现或仅见膀胱内细小点状或弧形钙化影。膀胱造影表现为膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，表面凹凸不平，边界欠则。

鉴别诊断：

1.腺性膀胱炎：一般病灶表面较光滑，可有囊肿及蛋壳样钙化，膀胱外膜光滑，无盆腔淋巴结肿大。增强扫描与膀胱壁强化程度相似，抗炎治疗后复查CT病灶可以缩小。膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。

2.内翻性乳头状瘤少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿块边缘有光滑的长分叶，似有漂浮感，增强后一般均有明显强化。

3.前列腺癌肥大多从膀胱尿道交界处突向膀胱，形成光滑的压迹。如前列腺颈下组织或中叶肥大，则穿过膀胱括约肌处可形成带蒂的粘膜下肿物，表现为表面光整的充盈缺损。一般可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难，造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌鉴别。

4.膀胱内凝血块常见于上尿路出血或出血性膀胱炎，影像学表现有时类似膀胱癌，但改变体位时凝血块可移动，且总是位于膀胱最低处平扫密度较膀胱癌高，CT值50-60Hu,形状不规则，改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在临床行膀胱冲洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。

根据以上知识，仔细阅读下面的病例，我们来做个小测试吧！

下列关于本病例描述正确的是（多选）

A．病灶位于膀胱三角区

B．病灶没有分叶

C．病灶表面有钙化灶

D．病变以窄基底与膀胱壁相连

E．增强扫描肿物明显强化

正确答案：ACE

患者，女，72岁，反复肉眼血尿1年，排尿疼痛

以上5幅图分别为CT平扫横断面、CT增强横断面、增强矢状面重建、CT增强冠状面重建及超声

CT表现：膀胱右后壁可见一不规则软组织肿块突向膀胱内，肿块以宽基底与膀胱壁相连，边缘可见较深分叶，肿块前部可见点状或弧形高密度钙化灶。增强扫描肿块呈明显强化。超声：膀胱右后壁不规则增厚，并可见结节状或菜花状中等回声团块突向腔内，肿块前缘可见弧形强回声带。

诊断：膀胱癌（病理确诊）。镜下见瘤细胞呈片巢状，侵入固有膜和肌层，瘤细胞排列密集紊乱，极向消失，体积大小不等，异型明显，可见瘤巨细胞，胞浆丰富，红染或透明，胞核浓染，核分裂可见，间质纤维增生，血管扩张充血，少许淋巴细胞浸润。

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