男人需要警惕的疾病慢性骨盆疼痛综合征

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从一个病例引出

在门诊出诊时，曾接诊过这么一位病人：患者，男性，38岁，自诉半年前左侧睾丸曾受过程度较轻的撞击伤，此后反复出现会阴部、双侧睾丸及腰骶部疼痛，偶伴有双侧大腿内侧牵拉痛，无发热、寒战，无尿路刺激症状以及排尿困难。查体未见阳性体征。

于外院曾行血常规、尿常规、前列腺按摩液常规检查，以及睾丸，前列腺，肾脏的B超检查和腰椎的核磁共振，均未见明显异常，当时医生建议动态观察即可。此次因上述症状再次出现，并伴有性功能障碍来门诊就诊。

患者坚持认为是睾丸外伤导致后续的一系列症状的，希望能从解决外伤方面进行治疗。但根据患者的主诉及相关检查结果，可以判断这些症状与睾丸外伤关系不大。这极可能是常见的令泌尿外科医生感到非常棘手的疾病——慢性骨盆疼痛综合征。

什么是慢性骨盆疼痛综合征？

慢性骨盆疼痛综合征是近些年才有的“新兴名词”，它是慢性前列腺炎的一种类型。

根据美国国立卫生研究院（NIH）对前列腺相关综合征的分类，慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)是属于III型前列腺炎[1]。具体详细分类可见下表1-1。

它是一组以出现持续或反复发作性盆腔疼痛，且至少持续或反复发作超过3个月，常伴有消极的认知、行为、性行为和情感后果，与下尿路病变、性功能障碍、肠功能紊乱等相关疾病，缺乏感染或其他明显的病原学证据的临床症候群[2]。

简单来讲，它并非特指某一种病，而是以“骨盆区域疼痛或不适?排尿异常”为主要特点的一组疾病的“收纳箱”，目前仍未完全弄清楚它的病因、疾病发展以及疾病结局。

NIH的前列腺炎分类（年）

慢性骨盆疼痛综合征常见吗？慢性骨盘疼痛综合征可以说是世界性的现象，它影响着约2-10%成年男性的生活质量[3]；在中国，15至60岁男性报告过慢性骨盘疼痛综合征相关症状的比例约为8.4%[4]，也即是成年男性患病率大约为8%-9%。根据加拿大的一项基于大人群基数研究，20至39岁男性人群中11%有骨盆疼痛相关的主诉，40至49岁男性人群为13%，50至59岁人群为10%，而60至69岁及70至74岁男性人群则有所下降，分别为9%、7%。从上述数据分析认为，慢性骨盆疼痛综合征患病的高峰年龄为50岁之前，50岁之后呈下降趋势[5]。目前中国成年男性人群分析也认为：慢性骨盆疼痛综合征可影响各年龄段的成年男性，其中以50岁以下的成年男性患病率较高[4]。

中国成年男性慢性盆骨疼痛综合征患病率示意图

哪些因素容易导致慢性骨盆疼痛综合征？之前也提到，慢性骨盆疼痛综合征是一组疾病的“收纳箱”，它的病因学尚未完全弄清楚。现在学者们的主流观点是，该综合征可能是病原体感染?炎症和异常的盆底神经肌肉和免疫异常等共同作用的结果。展开来说，主要与下列因素有关：

●病原体感染：虽然此病缺乏感染或其他明显的病原学，但可能与某些特殊的不常见的病原体有关，例如厌氧菌、L型变形菌?纳米细菌?或沙眼衣原体?支原体等；

●排尿功能障碍；尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发炎症而产生疼痛；

●精神心理因素：患者会因为该病经久不愈而出现焦虑?压抑?疑病症?癔症，甚至自杀倾向；这些负面情绪有可能进一步加重相关症状；

●神经内分泌因素：简单而言就是与前列腺内的神经受刺激相关。考虑导致慢性骨盆疼痛综合征出现会阴?盆底肌肉异常活动，以及在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛可能与该类因素相关；

●免疫反应异常：慢性骨盆疼痛综合征可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病；

●氧化应激学说；

●盆腔相关疾病因素：罹患慢性骨盆疼痛综合征的患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张?痔?精索静脉曲张等，推测部分患者的症状可能与盆腔静脉充血、血液於滞相关。

慢性骨盆疼痛综合征的发病因素错综复杂，下图1-3或可帮助大家理解上述因素之间的相互联系与相互作用[6]。

慢性骨盆疼痛综合征的多因素发病机制示意图

了解完慢性骨盆疼痛综合征的发病机制后，还需要了解它的发病的重要诱因，包括：吸烟?饮酒?嗜辛辣食品?不适当性活动?久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压?受凉?疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等?如何治疗慢性骨盆疼痛综合征？慢性骨盆疼痛综合征涉及的疾病很广，病因以及发病具体机制也未完全弄清，因此，治疗上需要采取的是“多管齐下”的综合性治疗。而且，还得边治疗边观察，摸着石头过河。所谓综合性治疗，就是尽可能从上面提到过的主观不适、可能的诱发因素等着手，进行药物治疗或使用一些辅助手段帮助患者改善疾病带来的不适。下面通过一些问题来阐释所可以采取的治疗手段。

1.临床诊断为慢性骨盆疼痛综合征后，生活中需要注意些什么？

首先应保持心境的愉悦和乐观，必要时需要健康教育?心理和行为的辅导，以及心理科医生的介入；其次饮食上需要注意戒酒，忌辛辣刺激食物；生活习惯也需要做出适当的调整，比如避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。

2.慢性骨盆疼痛综合征属于III型慢性前列腺炎，既然是炎症，是否需要用抗生素？

慢性骨盆疼痛综合征其实还可以细分为存在炎症的IIIA型以及不存在炎症的IIIB型。在做相关化验检查时，IIIA型可见白细胞升高，而IIIB型的白细胞是处于正常范围内的。针对IIIA型的慢性骨盆疼痛综合征，可以采取抗生素治疗[4]，但是仅是经验性治疗，因为难以明确特定的病原体。推荐可先口服喹诺酮等抗生素2-4周，然后根据疗效决定是否继续用药?如果有效，建议继续治疗够4-6周的总疗程?怀疑可能存在沙眼衣原体?溶脲脲原体或人型支原体等感染，可以口服四环素类或大环内酯类等。而IIIB型的慢性骨盆疼痛综合征是不推荐使用抗生素治疗的。

3.针对下尿路症状和疼痛需要使用何种药物呢？

可以使用α-受体阻滞剂。α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位，有助于缓解下尿路症状和疼痛。目前推荐使用的α-受体阻滞剂包括：坦索罗辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。疗程方面，至少需要治疗12周以上。具体用药需要在专科医生指导下使用。针对缓解疼痛和不适的药物治疗，另一个选择是非甾体抗炎镇痛药。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。而对于尿急?尿频和夜尿但无尿路梗阻的患者，可以使用M-受体阻滞剂，如托特罗定等。另外，新开发的植物制剂，如普泰舒、沙巴棕及其浸膏等，对疼痛的缓解也有所帮助。这些植物制剂作用广泛，副作用较小，具有非特异性抗炎?抗水肿?促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。根据一项研究结果显示，普适泰可显著减轻IIIA型患者的疼痛症状，提高生活质量。

4.慢性骨盘疼痛综合征合并消极的认知、行为、性行为和情感后果时，能否使用精神类药物？

在上述治疗的同时，如果出现抑郁、焦虑等心境障碍时，可以选择抗抑郁药物以及抗焦虑药物。可选择的药物包括三环类抗抑郁剂?选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类等。这类药物副作用较多，具体用药需要在专科医生指导下使用。

5.还有其他的非药物治疗的方法吗？

可以根据具体情况，选择中医中药、前列腺按摩、生物反馈治疗（需使用生物反馈治疗仪）、热疗等，必要时还有前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗,但手术治疗需慎重[8]。慢性骨盆疼痛综合征治疗还需强调边治疗边观察。临床上慢性骨盆疼痛综合征症状类似的疾病很多，包括：良性前列腺增生?睾丸附睾和精索疾病?膀胱过度活动症?神经源性膀胱?间质性膀胱炎?腺性膀胱炎?性传播疾病?膀胱肿瘤?前列腺癌?肛门直肠疾病?腰椎疾病?中枢和外周神经病变等。患者经治疗后症状如果无缓解，应针对性地完善进一步的检查来排除上述疾病。如何预防慢性骨盆疼痛综合征？关于预防，需要强调的是生活方式的调整。慢性骨盆疼痛综合症的诱因已在上述内容提及，因此，成年男性，尤其是50岁以下的成年男性，需要注意：

●饮食方面：注意戒酒，不宜长期饮食辛辣、刺激食物，注意饮食上的营养均衡

●生活习惯方面：

o戒烟

o避免憋尿、长时间骑车、久坐等前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压

o平时注意适当进行体育锻炼，每天运动30分钟左右为宜，形式以慢跑加下体锻炼为主，避免剧烈运动

o注意保暖

o注意规律性生活

o保持心境愉悦

参考文献

[1]KriegerJN,NybergLJr,NickelJC.NIHconsensusdefinitionand

classificationofprostatitis.JAMA.;(3):.

[2]BaranowskiAP,MandevilleAL,EdwardsS,etal.JUrl;3

l(4):-.

[3]KriegerJN,RileyDE,CheahPY,LiongML,YuenKH.Epidemiologyof

prostatitis:newevidenceforaworld-wideproblem.WorldJUrol.

;21(2):70.

[4]中华医学会泌尿外科分会（CUA）编著.《前列腺炎诊断治疗指南版》

[5]NickelJC,DowneyJ,HunterD,ClarkJ.Prevalenceofprostatitis-like

symptomsinapopulationbasedstudyusingtheNationalInstitutesof

Healthchronicprostatitissymptomindex.Urol.;(3):.

[6]叶章群,曾晓勇,慢性前列腺炎诊疗进展,中华男科学,;9(7):.

[7]EngelerDS,BaranowskiAP,Dinis—OliveimP,etal.

EurUrol;64(3):-

[8]王滕滕,慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛综合征的非药物治疗,泌尿外科杂志,

;5(2):36-39

毛向明：泌尿男科专业，医学博士，主任医师，三级教授，博士研究生导师，博士后合作导师

从事泌尿男科学临床工作30年，全面系统地掌握泌尿外科及男科的各种疾病的诊疗技术，在泌尿系肿瘤、泌尿系结石、泌尿系感染、男科疾病等方面积累了丰富的临床经验。

擅长泌尿男生殖系肿瘤及男科疾病的标准化诊治，特别在男性生殖器肿瘤、前列腺疾病、男性不育症、男性性功能障碍、男性性心理疾病、男性性腺功能低下、男性生殖器畸形及显微生殖男科手术等方面具有独特造诣。

毛向明教授门诊时间：周一上午专家门诊和周三上午名医门诊。

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