内科之急性白血病

一、急性淋巴细胞白血病（ALL）的FAB分型：

1.L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。

2.L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主。

3.L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较均一，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。

二、急性髓系白血病（AML）的FAB分型：

1.M0（急性髓细胞白血病微分化型）：骨髓原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒和Auer小体。

2.M1（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上。（非红系有核细胞（NEC）：指不包括浆细胞，淋巴细胞，组织嗜碱细胞，巨噬细胞及所有红系有核细胞之外的所有有核细胞）（原粒细胞：无颗粒的为Ⅰ型，少颗粒的为Ⅱ型）。

3.M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒细胞占NEC的30-89%。

4.M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占NEC≥30%。

5.M4（急性粒-单核细胞白血病，AMMoL）：原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞≥20%，各阶段单核细胞≥20%。

6.M4Eo：除了满足M4条件之外，还满足嗜酸性粒细胞在NEC≥5%。

7.M5（急性单核细胞白血病，AMoL）:骨髓中原单核，幼单核≥30%，且原单核，幼单核及单核细胞≥80%。若原单核≥80%为M5a，＜80%为M5b。

8.M6（红白血病，EL）：骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞≥30%。

9.M7（急性巨核细胞白血病，AMeL）：骨髓中原始巨核细胞≥30%。

三、临床表现：

1.正常骨髓造血功能受抑制表现：

①贫血：半数病人就诊已有重度贫血。

②发热：最常见的感染为口腔炎，牙龈炎和咽峡炎。最常见的致病菌为G-杆菌感染（肺炎克雷伯菌）。

③出血：以皮肤瘀点，瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多多见。APL患者最易出现的并发症为DIC。AL最常见的死因为颅内出血。

2.白血病细胞增殖浸润的表现：

①淋巴结和肝脾肿大：ALL多见淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大多见于T-ALL。除CML急变期外，罕见巨脾。

②骨骼和关节：最常见的表现为胸骨压痛。

③眼部：部分AML患者可出现绿色瘤（粒细胞肉瘤），眼眶部位最常见。

④口腔和皮肤：M4和M5多见牙龈增生，肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，紫色结节。

⑤中枢神经系统白血病（CNSL）：白血病最常见的髓外浸润部位。常见于儿童ALL缓解期。治疗为放疗＋鞘内注射高剂量阿糖胞苷/甲氨蝶呤（HDAra-C/MTX）。

⑥睾丸白血病：仅次于CNSL常见的髓外浸润。常见于儿童和青年ALL缓解期。多为一侧睾丸肿大但是两侧均有白血病细胞浸润。治疗为双侧放疗，全身化疗效果不佳（可用DVP方案）。

四、辅助检查：

1.血象：

①RBC减少，PLT减少。

②WBC＞10×10的9次方/L为白细胞增多性白血病，多见。

③WBC＜1×10的9次方/L为白细胞减少性白血病，少见。

2.骨髓象：

①大多三系减少，骨髓增生活跃程度增加。

②FAB规定原始细胞≥30%为AL。

③WHO规定原始细胞≥20%或原始细胞＜20%但是伴有t（15；17）/PML-RARA，t（8；21）/RUNX1-RUNX1-RUNX1T1，inv（16）或t（16；16）/CBFB-MYH11为AL。

3.细胞化学：

①髓过氧化物酶（MPO，POX）：急淋为阴性；急粒分化越好，阳性程度越高；急单为弱阳性。

②糖原染色（PAS）：急淋为强阳性，成块或粗颗粒状；急粒和急单为弱阳性，弥漫性淡红色或细颗粒状。

③非特异性酯酶（NSE）：急淋为阴性；急粒为弱阳性，不可被NaF抑制；急单为阳性，可被NaF抑制。

④中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分：增高见于AA，类白血病效应，严重化脓感染，急淋，急单，CML急变期。降低见于PNH，SLE，急粒，慢粒。

⑤Auer小体：可见于急粒（粗）和急单（细），不见于急淋。

4.免疫学检查：

①B细胞：CD10，CD19，CD20，SIg。

②T细胞：CD2，CD3，CD5，CD7，CD8。

③NK细胞：CD16，CD56。

④髓系：CD13，CD14，CD15，CD64。

⑤干/祖细胞：CD34。

⑥早期髓系：HLA-DR。

⑦APL：CD13，CD33，CD，CD9（不表达HLA-DR和CD34）。

5.AML常见的染色体和分子学异常的预后意义：

①良好：t（15；17）（q22；q12），t（8；21）（q22；q22），inv（16）（p13q22）/t（16；16）（p13；q22），正常核型伴孤立的NPM1突变或伴孤立的CEBPA双等位基因突变。

②中等：正常核型，孤立的+8，t（9；21）（p22；q23），其他异常，t（18；21）或inv（16）伴有C-KIT突变。

③不良：复杂核型（≥3种异常），单体核型，del（5q），-5，del（7q），-7，11q23异常但除外t（9；11），inv（3）（q21.3；q26.2），t（3；3）（q21；q26.2），t（6；9）（p23；q34），t（9；22）（q34；q11），正常核型伴FLT3-ITD或伴TP53突变。

五、治疗：

1.一般治疗：

①紧急处理高白细胞血症：WBC＞×10的9次方/L为白细胞淤滞症，使用单采＋水化＋化疗。紧急处理时，ALL可用地塞米松，AML可用羟基脲。

②防治感染：病人住层流病房或消毒隔离病房，肌注G-CSF。

③成分输血：维持Hb大宇80g/L，但白细胞淤滞症不宜马上输血，防止血液变粘稠。

④防治高尿酸血症肾病：鼓励病人多饮水，碱化尿液，服用别嘌呤醇。

2.ALL治疗：

①诱导缓解治疗：长春新碱＋泼尼松组成的VP方案是基础。VP＋蒽环类药物组成DVP方案。DVP方案＋门冬酰胺酶或培门冬酶为DVLP方案，是目前ALL最常用的诱导方案。

②缓解后治疗：可用HDAra-C/MTX。6-MP＋MTX是目前普遍采用的方案。HSCT对治愈成人ALL至关重要。

3.AML治疗：

①诱导缓解治疗：蒽环类药物联合标准剂量Ara-C（3＋7方案）为IA方案（I为去甲氧柔红霉素）和DA方案（D为柔红霉素）为最常用的方案。高三尖杉酯碱＋Ara-C的方案为HA方案。APL患者不采用常规方案，而是用全反式维A酸（ATRA）＋蒽环类药物，砷剂可加速到达完全缓解（CR）的时间。

②缓解后治疗：预后不良组首选allo-HSCT；预后良好组首选大剂量Ara-C为基础的化疗，复发后行allo-HSCT；预后中等组均可采用。

六、化疗药物代称与副作用：

1.长春新碱（VCR）：末梢神经炎，便秘。

2.泼尼松（P）：类库欣综合征，高血压，高尿酸血症，糖尿病。

3.柔红霉素（DNR）：心脏毒性，骨髓抑制，胃肠道反应，局部刺激。

4.左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：肝功受损，胰腺炎，凝血因子和清蛋白合成减少，过敏。

5.环磷酰胺（CTX）：骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎，肝功受损。

6.甲氨蝶呤（MTX）：黏膜炎，肝肾受损，骨髓抑制。

7.阿糖胞苷（Ara-C）：小脑共济失调（最严重），皮疹，发热，眼结膜炎。

8.全反式维A酸（ATRA）：分化综合征，颅内高压，肝肾受损，皮肤干燥，脱屑，口角破裂。

9.三氧化二砷（ATO）：肝功受损，QT间期延长。

10.高三尖杉酯碱（HHT）：骨髓抑制，心脏毒性，消化道反应。

END